FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE: „SZKOLENIE I DOSKONALENIE ZAWODOWE KADR SYSTEMU WSPIERANIA RODZINY I PIECZY ZASTĘPCZEJ” PROGRAM OPERACYJNY WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ Oś priorytetowa II Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji Działanie 2.8 Rozwój usług społecznych świadczonych w środowisku lokalnym

- zakres danych zgodny z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. U. UE. z 2013 r. L 347/470).


Zgłoszenie do udziału w:
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
1Imię
2Nazwisko
3PESEL
4Płeć
5Wykształcenie
Adres zamieszkania i dane kontaktowe uczestnika
6Kraj
7Województwo
8Powiat
9Gmina
10Miejscowość zamieszkania
11Kod pocztowy -
12Ulica
13Numer budynku
14Numer lokalu
15Telefon kontaktowy uczestnika
16Adres e-mail uczestnika (na wskazany adres zostanie przesłana informacja o zakwalifikowaniu do udziału w szkoleniu)
Aktualny status zawodowy / dodatkowe informacje
17Przedstawiciel jednostki wykonującej zadania na poziomie gminy (m.in.: asystent rodziny, pracownik placówki wsparcia dziennego, w tym: kierownik placówki wsparcia dziennego, wychowawca, psycholog, pedagog, osoba prowadząca terapię, opiekun dziecięcy, rodzina wspierająca, inna osoba prowadząca pracę z rodziną lub zajmująca się opieką i pomocą w opiece i wychowaniu dziecka).
Przedstawiciel jednostki wykonującej zadania na poziomie powiatu (m.in.: koordynator rodzinnej pieczy zastępczej, pracownik organizatora rodzinnej pieczy zastępczej, pracownik powiatowego centrum pomocy rodzinie, zaangażowany w realizację zadań związanych z organizacją pieczy zastępczej, pracownik placówki opiekuńczo-wychowawczej, w tym: dyrektor placówki opiekuńczo-wychowawczej (lub centrum), w tym również placówki typu rodzinnego, pedagog, psycholog, osoba prowadząca terapię, opiekun dziecięcy, pracownik socjalny, rodzina zastępcza, rodzina adopcyjna, prowadzący rodzinny domy dziecka).
Przedstawiciel jednostki wykonującej zadania na poziomie województwa (m.in.: pracownik regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej, interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego oraz ośrodka adopcyjnego).
Przedstawiciel jednostki wykonującej zadania na poziomie wojewody (pracownik wojewody realizujący zadania z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej).
Przedstawiciel służb współpracujących i współtworzących system wspierania rodziny i pieczy zastępczej: wymiaru sprawiedliwości, oświaty, służby zdrowia, służb pracujących z dziećmi i rodzinami biologicznymi oraz z osobami sprawującymi pieczę zastępczą i rodzinami adopcyjnymi.
18Nazwa pracodawcy - instytucji zgłaszającej (Zgodnie z umową o pracę, zlecenie, dzieło lub wolontariat)
19Zajmowane stanowisko
20Zakres obowiązków (min. 2 zadania)
21Łączny staż pracy w instytucjach systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
22Typ instytucji
inne jakie
23NIP
24Powiat
25Gmina
26Miejscowość
27Ulica
28Numer budynku
29Numer lokalu
30Kod pocztowy -
31Telefon służbowy (bez zera z przodu)
32E-mail
33Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
34Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
35Sytuacja społeczna: Proszę zaznaczyć odpowiedź/odpowiedzi, które odnoszą się do Pani/a sytuacji społecznej. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia.
Osoba z niepełnosprawnościami.
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących.
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących - w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu.
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu.
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej. (za osobę w innej niekorzystnej sytuacji społecznej uznaje się: osobę z wykształceniem niższym niż podstawowe (ISCED 0), byłego więźnia, narkomana, osobę bezdomną lub wykluczoną z dostępu do mieszkań, osobę z obszarów wiejskich (DEGURBA kategoria 3).
Żadne z powyższych.

Lista gmin województwa śląskiego zaliczonych do kategorii 3 DEGURBA.
36Specjalne potrzeby Dostosowanie przestrzeni w związku z niepełnosprawnością ruchową? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
Zapewnienie tłumacza języka migowego?
Zapewnienie druku materiałów powiększoną czcionką?
Potrzeba dostosowania posiłków celem uwzględnienia specyficznych potrzeb żywieniowych? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
Inne specjalne potrzeby? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
37Uzasadnienie potrzeby wzięcia udziału w szkoleniu/superwizji:

Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w Projekcie pn. „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej" realizowanym w ramach Działania 2.8 Rozwój usług społecznych świadczonych w środowisku lokalnym Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.

Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności grupy docelowej uprawniające do udziału w Projekcie.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w szkoleniach i superwizji organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w ramach projektu pn. „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej”, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (do 25.05.2018 roku), oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (od 25.05.2018) przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Katowicach moich danych osobowych niezbędnych do realizacji PO WER.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją Projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas realizacji Projektu mogą być zamieszczone na Stronie internetowej ROPS oraz wykorzystane w materiałach drukowanych.

Jestem świadoma/y, że złożenie Dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Oświadczam, iż nie otrzymywałam/em oraz nie otrzymuję wsparcia z innych źródeł w zakresie tożsamym lub zbliżonym do możliwego do otrzymania w ramach Projektu pn. „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej” realizowanego w ramach II. Osi Priorytetowej Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działania 2.8 Rozwój usług społecznych świadczonych w środowisku lokalnym, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.






Data 21-02-2018 Podpis osoby zgłaszającej się ...............................................

Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pani/a …………………………………………………………w formach wsparcia organizowanych w ramach projektu pn.: „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej”. Oświadczam, iż ww. osoba jest pracownikiem…………………………………………………………………… (nazwa instytucji).





Podpis i pieczęć imienna przełożonego ...............................................


Wyjaśnienia do formularza zgłoszenia uczestnika do udziału w projekcie: „szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej” program operacyjny wiedza edukacja rozwój dostępne są na stronie internetowej www.rops-katowice.pl